07/03/2004 17:52 Alter: 15 yrs

La santé publique en Europe

Kategorie: 75/2004 - Hygiene 75/2004 - Hygiene

La santé publique en Europe On connaît surtout des études concernant les diverses situations nationales. Cela peut d'autant plus surprendre que la crise de la Santé publique est désormais considérée comme touchant tous les pays européens et qu'il ne se passe pas de semaine sans qu'un magazine politique ne s'empare du sujet en annonçant une nouvelle catastrophe. L'article qui suit se propose d'avancer quelques clés qui devraient permettre au lecteur, sur fond de contexte historique, de déchiffrer la problématique ? état des lieux et solutions possibles ? d'une Santé publique, dépassant le cadre national. TÉ PUBLIQUE EN EUROPE La question de l'hygiène au XIXe siècle: un problème urbain Les villes d'Europe n'avaient pas les moyens d'affronter l'explosion démogra-phique consécutive à l'industrialisation du XIX' siècle. Entre janvier 1806 et l'année 1885, même une petite ville fortifiée comme Luxembourg voit presque doubler sa popu-lation qui passe de 9.473 à 18.450 habitants. Dans toutes les villes européennes, on voit se développer des quartiers misérables où une population de travailleurs, quittant les cam-pagnes, vient s'entasser dans des conditions pitoyables pour des salaires de famine. Dans toute l'Europe, le taux de mortalité néo-natale et infantile atteint des chiffres préoc-cupants. Au milieu du XIX' siècle, dans les villes, seule dépasse l'âge de dix ans la moitié d'une classe d'âge. La densité démogra-phique accrue et la paupérisation confron-tent les villes aux problèmes de la pénurie de logement, de l'alimentation précaire, de l'évacuation des déchets et des déjections ainsi que de l'approvisionnement en eau, problèmes que la réglementation inchangée dans les villes ne peut plus permettre de résoudre. Les grandes épidémies et leur rôle de catalyseur L'une après l'autre éclatent des épidé-mies de choléra, de rougeole et de variole qui fauchent des milliers de vie. Prenons par exemple la ville de Luxembourg. Lors de la première épidémie de choléra à. l'échelle de Tissu décoratif mural, 19e siècle (Musée historique d'Allemagne, Berlin) l'Europe qui, traversant la Russie, atteignit notre continent en 1830, Luxembourg enre-gistra 290 cas mortels la première année et 600 en 1832. Lors de l'épidémie de rougeo-le de 1859, la ville eut à déplorer 560 cas mortels, touchant pour la plupart des enfants. Le choléra de 1866 emporta 252 habitants de la ville, un chiffre qui représen-te la moitié de tous les décès enregistrés cette année-là. Parmi ces victimes, 195 habitaient dans les faubourgs pauvres situés le long de la rivière. Ces épidémies meurtrières eurent un effet de catalyseur et amplifièrent les voix insistantes réclamant des réformes suscep-tibles d'améliorer les conditions de vie des villes. Pour commencer, le gouvernement fédéral prussien de la ville fortifiée de Luxem-bourg, en accord avec les autorités militaires de la place, prennent les premières mesures ordonnant le cordon sanitaire, la quarantai-ne et la désinfection. La Prusse, pour son compte, tirant enseignement de l'expérience de l'épidémie de choléra, remanie son systè-me de Santé publique par des ordonnances comme celle du 8 novembre 1835 décrétant la création de commissions sanitaires. En Angleterre, Edwin Chadwick, au lendemain de l'épidémie de choléra de 1842, rédige son Sanitary Report on the Fifty Largest Towns, qui fondera les «Health Acts» britanniques. Chadwick met en évidence les liens étroits existant entre le mauvais état de santé des cinquante plus grandes métropoles et la misère du prolétariat industriel. En Allemagne, le premier texte de Santé publique à. l'échelle de l'Empire est édicté en1874 et porte sur la vaccination obligatoire, à. la suite de la terrible épidémie de variole introduite dans le pays par les prisonniers de guerre français en 1871. Plus tard, après l'épidémie de choléra qui sévit à. Hambourg en 1892 et 1893, s'engage la discussion qui aboutira à une loi impériale allemande en matière d'épidémies. En France, également en 1871, s'inaugurent dans la société les grands débats politiques qui déboucheront en 1902 sur l'adoption de la «loi sanitaire». Un tel nombre de morts appelle des solutions L'effet catalyseur des épidémies est sans doute également dû à. l'effrayante confron-tation avec la mort à. cette échelle, en parti-culier avec l'épouvante du choléra, qui réveille des peurs ancestrales en chacun des contemporains qui réclament plus d'ouver-ture en matière de réformes. Il est certain également que l'État, la ville, les citoyens qui, en temps normal, détournent volontiers leur attention de l'état de santé des pauvres, se tournent désormais avec plus d'insistance vers les questions de la Santé publique en raison des coupes sombres opérées par le fléau dans les rangs des Affiche d'Auguste Leroux, 1918 (Musée Pasteur, Paris) ouvriers et des soldats. La question de la Santé publique est ressentie de plus en plus fortement comme un problème touchant à. l'économie et à. la chose militaire dans cette Europe en expansion. La cité et la bourgeoisie en quête de solutions La question de l'hygiène se posant avec le plus d'acuité dans les villes et leurs quar-tiers industriels, c'est aux villes et à la bour-geoisie industrielle libérale que la question se pose plus directement. Les villes s'efforcent de maîtriser les quantités croissantes de déchet, la puanteur et les foyers infectieux dont on soupçonne depuis longtemps la rela-tion à établir entre l'une et les autres. Dans les zones où les tâches se posent, ne tarde pas apparaître une institutionnalisation de la réponse à. apporter. Dès 1847 la ville de Liverpool nomme le premier responsable médical à la Santé. Manchester suit en 1868, Birmingham en 1875. En Allemagne, c'est la ville de Francfort-sur-le-Main qui trace à voie en créant en 1883 le premier poste de Char-gé des Affaires sanitaires. LA VISITEUSE. D'i41(6104E VOUS MONTRERA LE CHEMIN nr LA SANTIt ELLE MF NE UNE CROISADE CONTRE LA TUBERCULOSE ET LA MORTAL1 TE I NIAMILE SOUTENEZ- LA ! Camille Guérin (1872-1961). Guérin à mis au point, avec Albert Calmette, le vaccin B.C.G. contre la tuberculose. (Musée Pasteur, Paris) La bourgeoisie industrielle craint de voir s'effondrer la capacité de travail de sa main- d'oeuvre. En outre le profit économique se fonde sur la libre circulation marchande: aussi n'est-il pas dans son intérêt bien com-pris de voir les épidémies imposer de vastes et contraignants cordons sanitaires. Il n'est donc pas surprenant de voir le «sanitary movement», qui naît en Angleterre dans le même temps que les publications d'Edwin Chadwick, se distancier alors du capitalisme libéral pur et dur. Dans de nombreux pays d'Europe, les industriels sont de bonne heure représentés dans les conseils communaux; de la sorte, l'initiative privée, qui trouve son expression dans les associations bourgeoises, soutient et complète l'action des administra-tions des villes. C'est pourquoi il ne faudrait pas suresti-mer l'aspect philanthropique de l'engage-ment social de barons de l'acier tel le Luxem-bourgeois Émile Mayrisch qui, dans son fief industriel, au début du XXe siècle, s'emploie activement en faveur de la création d'un sanatorium pour tuberculeux. D'abord on ruine la santé des ouvriers, ensuite, bon apôtre, on leur bâtit des établissements de santé. Étant donné la convergence d'intérêts entre municipalité et bourgeoisie écono-mique, il n'est pas étonnant que l'idéal de santé et d'hygiène propagé parmi les couches inférieures de la société ait pu paraître le fruit de l'idéologie bourgeoise, et la propreté même un moyen de contrôle social. Dans cette injonction à. la propreté qui résonnait à. travers toute l'Europe, il y avait 1314 Iune très perceptible connotation d'ordre moral. Le sujet «propre» doit en même temps vivre dans la «tempérance», aussi la maladie est-elle présentée comme le chai- ment de celui qui vit dans l'immoralité. Lors is de l'épidémie de choléra de 1892-1893, à If Hambourg, il y eut de notables exemples de :0. ik mesures disciplinaires. Et la «visiteuse d'hy- giène», qui s'imposera en France après la ri à, Grande Guerre, incarne l'ingérence intolé-rable de l'État bourgeois dans la vie privée pli !:* des pauvres gens. L'assistance sanitaire offre également au .?tt>? mouvement féministe qui prend alors son .V; essor dans la bourgeoisie, un vaste champ 6 d'activité. Par certaines actions ? fondation de crèches, comme la «Crèche de Luxem-° bourg» pour le financement de laquelle elles e., : ont sollicité jusqu'à la Grande-Duchesse, ou encore la «Maison de l'impératrice Auguste-. qt: Victoria pour la lutte contre la mortalité des nourrissons dans l'Empire Allemand», inau-gurée à Berlin en 1907 ? ces militantes convaincues de leur mission cherchent à gagner les couches inférieures de la société à la cause de l'hygiène. Recherche et réformes Le lecteur d'aujourd'hui trouvera sur-prenant que les règlements des années 1830 n'aient prévu contre le choléra que le cordon sanitaire, la quarantaine et la désinfection et que la loi allemande de 1874 sur la vaccina-tion n'ait rendu obligatoire que celle contre la variole. Mais il faut considérer ces législations à la lumière de l'état des connaissances médi-cales de l'époque. Certes, en 1835, le gou-vernement prussien avait connaissance de l'ouvrage de Johann Peter Frank, System einer vollständigen medizinischen Polizei (Système complet d'une police médicale). Le médecin avait collecté dans cet ouvrage tout ce qu'on connaissait en matière de Santé publique et en avait tiré des mesures pra-tiques qu'il publia en dix volumes à partir de 1770. Mais les autorités avaient sans doute pu perdre entre-temps leur confiance aveugle en l'efficacité d'une police sanitaire. Personne à l'époque ne soupçonne l'existen-ce de l'agent pathogène du choléra. John Snow ne publiera qu'en 1854, à Londres, ses observations sur l'accumulation des cas de choléra à proximité de la pompe de la Broad Street. Et lorsque Robert Koch, en 1884, découvre le Vibrio cholerae, la communauté scientifique réfute cette découverte de la bactériologie. C'est bien pourquoi Max von Pettenkofer, lors de l'épidémie de choléra de Hambourg, n'hésita pas à boire un gobelet d'eau contaminée. Les grands espoirs qu'avaient fondés les responsables de la santé en la vaccination antivariolique furent largement ruinés au cours du XIX' siècle lorsque des enquêtes permirent de rendre publics des accidents de vaccination. En Allemagne, en France, au Luxembourg, pour ne citer que trois exemples européens, le doute qui envahit les savants se répercute au parlement dans les débats sur la vaccination obligatoire. L'Allemagne, avant les autres, se dota d'une législation nationale: la loi sur la vacci-nation obligatoire dès 1874, la loi impériale sur les épidémies dès 1900. Mais si l'on com-pare ces deux lois avec les mesures prises, en France en 1902, au Luxembourg en 1906, il saute aux yeux que ces deux pays vont plus loin et que les «lois sanitaires» nationales du premier et les «mesures d'hygiène sociale» du second tiennent compte des derniers acquis de la bactériologie. Cette différence s'explique par le déca-lage chronologique de la législation françai-se par rapport à l'allemande. Au moment où la France élabore sa loi, Koch, Lister et Pas-teur ont pu confirmer leurs hypothèses. D'autre part, l'expérience a montré que la lutte contre les germes ne permet pas à elle seule d'améliorer durablement la santé publique. Il faut également promouvoir l'as-sainissement des villes. C'est ce qui conduit le Luxembourg à s'inspirer du modèle fran-çais. Mais s'agissant du débat sur la vaccina-tion, le Luxembourg s'appuie sur l'exemple allemand. Santé publique et naissance des États nationaux II faut le regard extérieur des historio-graphes américains pour présenter comme ils le font l'élaboration de la législation sani-taire européenne comme une démarche «centralisée». L'historien européen, lui, perçoit au pre-mier coup d'oeil les écarts existant d'un pays à l'autre. En Allemagne, l'État-nation n'est chose acquise qu'en 1871. Et l'un des pre-miers actes de politique sanitaire du jeune État est d'unifier la législation existante en matière de vaccination: l'État de Bavière avait rendu la vaccination obligatoire dès 1807.1Iva de soi que cette homogénéisatio- se base sur l'état des connaissances scienti-fiques; or l'existence des germes pathogènes ne compte pas encore parmi ces connais-sances. Mais l'État allemand quelque résolue que soit sa volonté centralisatrice, doit pour-tant tenir compte de l'autonomie qu'ont gar-dée les différents États, voire certaines villes, et respecter leur seule compétence dans cer-tains domaines. C'est ce que prouve le pre-mier échec d'une tentative, après le choléra de Hambourg, de législation étendue à. l'Em-pire en matière d'épidémie. Les bourgeois de Hambourg s'opposèrent fermement et avec succès à. l'ingérence de l'État central. L'Alle-magne attendra 1900 pour pouvoir, deve-nue un Empire colonial, imposer sur tout son territoire une loi élargie contre les épidémies, loi qui concernait principalement des mala-dies pratiquement disparues en Allemagne comme la lèpre, le choléra, le typhus exan-thématique, la fièvre jaune, la peste et la variole. Elle ne mentionnait pas des maladies européennes telle la typhoïde, la diphtérie, les fièvres récurrentes, la dysenterie et la scarlatine. L'État national n'avait pu s'impo-ser contre la volonté des États autonomes. En Allemagne, les résultats des travaux bactériologiques de Robert Koch révolution-nent le monde scientifique. Les hygiénistes environnementaux, à. la tête desquels on peut placer Max von Pettenkofer, voient la cause des maladies dans l'eau des nappes phréatiques, dans le sol, les foyers domes-tiques, les vêtements, tous domaines qui tra-ditionnellement tombent sous l'autorité des villes. II n'est donc pas étonnant de voir Koch chercher un appui auprès du jeune État national placé sous le pouvoir de la Prusse et de son arsenal de politique de la santé. En 1880, il entre au ministère impérial de la Santé (Kaiserliches Gesundheitsamt). Une étroite collaboration s'ensuit avec les pouvoirs militaires, convaincus depuis longtemps de la portée des travaux de Koch. L'importance que prend la bactériologie fait de la lutte contre la maladie non plus une affaire collective mais un problème privé entre la personne infectée et son médecin traitant. L'État trouve ici une brèche où il peut intervenir sans interférer dans la gestion communale. Ses armes sont les laboratoires qu'il finance partout. En France est fondé l'Institut Pasteur, que l'État offre au héros national Louis Pas- teur par le décret de 1887, institut embléma-tique du progrès scientifique de la nation. L'ère pasteurienne a commencé. Au Luxembourg, s'inspirant du modèle allemand, un laboratoire d'État est fondé à. la charnière des deux siècles. Son premier direc-teur est Auguste Praum. Or il se trouve que Praum est un élève de l'Institut Pasteur de Paris. Les points forts de la politique de santé de la France sont différents de ceux de l'Alle-magne. La question de l'unité nationale ne se pose pas pour la France. C'est plutôt la défai-te militaire de 1870 qu'elle vient de subir de la part de la Prusse qui hypothèque lourde-ment le pays, aux plans économique et moral. On invoque pour expliquer la défaite que les jeunes Français, physiquement, n'avaient pas été suffisamment aguerris. On introduit l'entraînement physique de la jeu-nesse dans les écoles. On réforme les pro-grammes d'éducation sportive. L'État, qui, dans le domaine civil, de même que l'Etat allemand dans celui de la santé, peut difficilement s'immiscer dans les ressorts incombant à. l'administration com-munale, intervient du moins parmi les mili-taires de carrière de l'armée française. En 1901 les premiers examens radiographiques systématiques sont effectués dans l'armée française. L'Allemagne n'introduit cette mesure qu'en 1931. Le réseau européen des associations civiques et l'éducation populaire Depuis la seconde moitié du XIX' siècle, beaucoup de pays européens ont ceci en commun que l'appareil d'État, s'agissant de mettre en oeuvre des réformes, est une machine bien lente. Depuis les premières pétitions réclamant la réforme du système Affiche de l'exposition, 1928 (Musée d'Histoire de la Ville de Luxembourg) **etsiti4-6?EN.losmikai SOPIDERGINPPE,. OR DURCHSICHTIGE MI LUXEMBURG CERCLE Gf.:Sgiut 'PARADER. ATZ taMMUST BIS 9. SEPT ISIS sanitaire français, en 1871, jusqu'à l'adop-tion de la «loi sanitaire» de 1902, près de trente ans s'écoulèrent. Concernant la pro-tection sanitaire publique cette lenteur laisse suffisamment de champ à la bourgeoisie libé-rale pour s'exprimer comme une force motri-ce en la matière. Les historiens attribuent souvent pour motivation à la bourgeoisie libérale allemande un besoin de compensa-tion. Ne pouvant accéder aux manettes poli-tiques, ces hommes aspirent à. des responsa-bilités bénévoles. Au Luxembourg, la bourgeoisie a toute possibilité d'agir, tant au niveau de l'État et des communes, que dans des associations, pour promouvoir les réformes de la santé. Il est intéressant de se pencher sur les réseaux d'associations qui voient le jour tout au long du XIX' siècle dans la bourgeoisie pour pro-mouvoir les réformes, et que l'exemple du Luxembourg illustre particulièrement bien. Après la Première Guerre mondiale, qui avait conduit en France à. une très forte recrudes-cence de la mortalité due à la tuberculose, la lutte contre cette maladie de masse est pla-cée au premier rang des tâches des hygié-nistes français qui obtinrent le soutien de la fondation Rockefeller entre 1917 et 1923. Cette fondation privée, marquée par les idées de progrès américaines, finança la créa-tion de dispensaires, tels que les avait prévus la loi française d'Hygiène de 1902, ainsi que la promotion, sur le modèle des travailleurs sanitaires américains, les «sanitarians», de la profession d' «assistante de santé». Cette forme d'action qui préfigurait le métier d'as-sistante sociale consistait à. visiter les foyers pour indiquer aux malades comment se soi-gner et dispenser aux bien portants une édu-cation à l'hygiène. Comme la tuberculose était cachée comme une maladie honteuse, la fondation Rockefeller finança une cam-pagne d'information pour briser le mur du silence. C'est dans ce contexte qu'Auguste Leroux dessina l'image de la «visiteuse d'hy-giène», qui fut reprise en 1926 par la Ligue anti-tuberculeuse du Luxembourg pour illus-trer une affiche de la Loterie Nationale. À peu près à. la même époque, des médecins et des citoyens de progrès, associés au gouvernement et au Conseil communal de la Ville de Luxembourg, font venir à. Luxembourg l'exposition itinérante «L'être humain» réalisée parie Musée d'Hygiène de Dresde. On peut y voir les liens qui unissaient à. travers l'Europe ces éducateurs du peuple issus de la bourgeoisie. Marie-Paule Jungblut Bibliographie: - Murard, Lion/Zylberman, Patrick: L'hygiène dans la République. La santé publique en France, ou l'utopie contrariée (1870-1918). Paris 1996; - Rosenberg, Charles E.: Explaining epidemics and other studies in the history of medicine. Cambridge 1992; - Tomes, Nancy: The Gospel of Germs. Men, Women, and the Microbe in American Life. Cambridge (Massa-chusetts), London 1998. 15


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